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医療安全管理指針
及び院内感染防止対策指針

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医療安全管理指針

1.趣 旨


 この指針は、当院における医療事故の発生防止対策及び医療事故発生時の対応方法等医療に係る安全管理に関する下記事項について定めるものである。
1 医療機関における安全管理に関する基本的考え方
2 医療に係る安全管理のための委員会等の組織・体制に関する基本的事項
3 医療に係る安全管理のための職員研修に関する基本的事項
4 事故報告等医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針
5 医療事故発生時の対応に関する基本方針
6 患者様等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
7 相談体制に関する基本方針
8 その他医療安全の推進のために必要な基本方針

2.基本的な考え方

この指針の基本的な考え方は、以下のとおりとする。

(1) 医療安全の確保 当院における医療は、多職種からなる職員、チーム医療を支える病院の組織・体制、医薬品・医療器具をはじめとする物やそれらの配置及び病棟空間などの環境といった各要素により提供されており、これらの提供を受ける患者様・ご家族との信頼関係等のいずれが不適切であっても医療の安全性は確保できない。 よって、こうした個々の要素の質を高めつつ、システム全体を安全性が高く、質の良いものにしていくために、全ての職員が積極的に関わり、具体的な方策を展開していく必要がある。また、「人は誤りを犯す」ということを前提とした組織的対応策が必要である。

(2)患者様主体の医療と信頼の確保 医療は、患者様と医療従事者が協力して、ともに傷病を克服することを目指すもの であるが、改めて「医療を受ける主体は患者様本人であり、患者様が求める医療を提 供していく」という患者様の視点に立った医療の実現が課題となっていることを 認識 すべきである。患者様の要望を真摯に受け止め、患者様が納得し、自ら選択して医療 を受けられるように、必要な情報を十分提供し、患者様が自ら相談できる体制を充実 し、患者様が医療に参加できる環境を作り上げていくことが必要である。 また、病院として、積極的に情報提供を行い、説明責任を果たすことにより、医療の透明性を高め、地域住民の信頼を確保することが重要である。

3.医療安全体制

当院における医療に係る安全管理のための体制は以下のとおりとする。
1. 医療安全管理委員会(MRM委員会)
(1)医療安全対策について検討するため、医療安全管理委員会(MRM委員会)を設置する。
(2)医療安全管理委員会は、次の各号に掲げる事項を所掌する。
 ア 医療安全対策の検討及び推進に関すること
 イ 医療安全管理に関する調査及び情報交換に関すること
 ウ 医療事故等の原因分析、評価及び対策に関すること
 エ 重大な医療事故への対応に関すること
 オ その他医療安全管理に関すること
(3)医療安全管理委員会の管理・運営に関し必要な事項は、別途定める。
2. 医療安全管理部
(1)医療安全管理部(以下「管理部」という。)は、病院長直轄の組織であり、病院内の医療安全を組織横断的に推進する。
(2)管理部は、次の各号に掲げる事項を所掌する。
 ア 医療安全管理委員会の庶務に関すること
 イ 医療安全推進担当者会議の管理・運営に関すること
 ウ 医療安全に関する研修の企画立案に関すること
 エ 医療安全等に係る患者相談窓口運営に関すること
 オ 医療事故防止マニュアルの作成・見直しの総括に関すること
 カ 医療事故等に関する情報収集・調査・分析・対策・評価及び指導の総括に 関する こと
 キ 医療安全に係る院内・院外関係機関等との連絡調整に関すること
 ク その他医療安全対策の推進に関すること
(3)医療安全対策室の管理・運営に関し必要な事項は、別途定める。
3. ゼネラルリスクマネージャーの配置
(1)ゼネラルリスクマネージャーは、病院長に代わり医療安全に関わる実務を執行する。
 ア MRM委員会の招集及び進行
 イ 医療安全管理部(医療安全管理室)の管理・運営に関する指揮
 ウ 医療事故等に関する情報収集・調査・分析・対策・評価及び指導の総括に関すること
 エ その他医療安全対策の推進に関する指揮
 
4.  リスクマネージャーの配置
(1)医局、看護部、医療技術部(コメディカル)及び事務部の各所属に、医療安全管理に関する取組みを推進する医療安全推進担当者(以下「推進担当者」という。)をそれぞれ1名配置する。
(2)推進担当者は、院長が指名する。
(3)推進担当者の主な業務は、以下のとおりとする。
 ア MRM委員会への参加、企画への参画
 イ 事故防止及び安全対策に係る改善方策の企画、立案及び提言に関すること
 ウ 医療安全管理委員会において決定した事故防止及び安全対策に関する事項の所属職員への周知徹底に関すること
 エ 所属職員に係るアクシデント及びインシデント等報告書の提出の徹底及び取り纏めに関すること
 オ 所属職員に係るアクシデント及びインシデント等の原因分析及び再発防止策の検討に関すること
 カ その他医療事故防止等医療安全管理の徹底に関すること
4. MRM委員会ワーキンググループの配置
(1)MRM委員会ワーキンググループは、MRM委員会の実践グループとして、組織横断的に医療安全の推進をはかる。
(2)MRM委員会ワーキンググループの主な任務は以下の通りである。
 ア 医療安全対策指針に基づいた院内巡視及び対策の評価
 イ 医療事故防止対策検討及び提案
 ウ 医療安全研修会の企画・運営への参加
 エ その他医療安全に関わる実践的活動の推進

4.医療安全管理のための職員研修

1 医療安全管理委員会は、あらかじめ作成した研修計画に従い、1年に2回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に開催する。
2 研修は、医療に係る安全管理のための基本的考え及び具体的方策について、職員に周知徹底することを通して、職員個々の安全意識の向上を図ると 共に、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
3 研修は、院内・外講師による講義、院内報告会、事例分析、外部講習会・研修会の伝達講習会、有益な文献などの抄読会などの方法によって行う。
4 職員は、研修が実施される際には、極力、受講するように努めなくてはならない。
5 医療安全管理室は、研修の実施内容を記録するとともに、情報誌等により職員への周知徹底を図る。

5.医療安全管理のための具体的方策

 事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための具体的方策に関する基本方針は以下のとおりとする。

(1) 医療事故防止マニュアルの策定 医療安全対策の「各部門に共通する事項」及び「各部門の個別事項」に係る医療事故防止マニュアルを整備する。
(2) 医療事故等報告制度の徹底 アクシデント又はインシデント等が発生した場合の報告制度の徹底を図る。
(3) 職員教育の充実 医療に係る安全管理に関する知識及び技能の維持向上を図るため、職員教育プログラムの充実に努める。
(4) 業務標準化の推進及び業務改善 医療に係る安全確保のため、以下の事項の推進を図り、計画・実施・評価という 一連の過程を通じた継続的な業務改善を行う。
 ア 業務の標準化(クリニカルパスの拡大、科学的根拠に基づく医療の実践)
 イ 業務の統一化(作業手順、物品の保管配置等)
 ウ 医療事故事例等の情報を活用した医療安全管理
(5)インフォームドコンセントの徹底
 ア 患者様自ら治療方法等を選択できるようにするため、医療従事者は、患者様が理解し、納得できるまでわかりやすく説明し、その内容を、診療録等に記載する。
 イ 医療を提供する際には、その内容を日々の診療の場で患者様に説明するとともに、想定しない結果が生じた場合には、患者様に対して速やかに十分な説明を行う。
(6) 相談体制の充実 医療安全管理委員会は地域医療連携室等患者相談部署との連携を一層密にするとともに、意見箱等患者様の病院に対する意見を尊重し、業務の改善に努める。

6.医療事故等発生時の対応

 医療事故等の報告、公表については次の規定により処理するものとする。

(1) 初動体制 医師が来るまでの間、事故の被害を最小に止めるための処置を講じ速やかに医師の応援を求めるとともに、患者様の急変に備えた体制を整える。
(2) 病院内における事故等の報告
 ア アクシデント又はインシデント等を体験した職員は速やかに、定められた報告手順に従って上司へ報告し、定められた様式の文書(インシデント・アクシデントレポート等)を提出する。
 イ 緊急を要する場合は直ちに口頭で報告し、その後速やかに事故に直接関与した当事者、若しくは発見者等が文書による報告を行う。
(3)患者様・ご家族への対応
 ア 患者様に対しては誠心誠意の治療を行なうとともに、患者様及びご家族に対しては 出来るだけ早く誠意を持って事故の説明等を行う。
 イ 患者様及びご家族に対する事故の説明等は複数で臨み、原則として病院の幹部職員が説明者となり客観的な事実の説明を行うとともに、病院側の過誤が重大で明白な場合は責任者が率直に謝罪する。
(4)事実経過の記録
 ア 医師、看護師等は、患者様の状況・処置の方法・患者様及びご家族への説明内容等診療録・看護記録等に詳細に記載する。 また記録に当たっては事実を経時的、客観的かつ正確に記載する。
 イ 死亡診断書 死亡診断書の作成は責任者と複数で行い慎重かつ綿密に対応する。
(5)保健所、警察署への報告、届出 医療事故が原因で患者が死亡するなど重大な事態が発生した場合、保健所への報告、警察署への届出の必要性の有無についてすみやかに検討し対応する。
(6)事故発生翌日以後の対応 病院は事実の調査や原因の検討を行うとともに、患者様・ご家族等の心に与える影響を 最大限に配慮し、隠し立てのない事実の説明と率直な謝罪、事故再発防止への取組みなどを説明し誠実に対応する。
(7)事故の分析、評価と事故防止への反映 事故の原因分析と評価検討を加え事故の再発防止策への反映をはかること。


7.医療安全管理指針の閲覧

 本指針は、患者およびその家族からの閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また本指針についての照会には推進担当者または診療情報管理士が対応することとする。


8.相談体制に関する基本指針

1 院内によろず相談を設置し、担当者が相談に対応できる体制を整える。
2 院内にご意見箱を設置し、苦情・要望・相談などに対し、ご意見を伺い、当院の改善のための情報として役立てる。

9.その他

(1) 職員の責務 職員は職務の遂行に当たっては常日頃から医療事故の発生を防止するよう細心の注意を払わなければならない。医療安全に関する職員研修などには、積極的に参加し、医療安全推進に努める。
(2) 医療事故報告書の保管 医療事故報告書は医療安全管理室にて保管する。

9.付則

 この指針は、平成16年4月1日から施行する。
(付則)
  ・平成16年4月1日設定施行。
  ・平成16年11月1日一部改定。
  ・平成17年4月1日一部改定。
  ・平成18年8月1日一部改定。
  ・平成21年4月1日一部改定。
  ・平成22年4月30日一部改定。

院内感染防止対策指針

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